The Mottling Score – Marmorierung in der Sepsis

Marmorierung ist ein Begriff, der uns schon im Untersuchungskurs während des Studiums immer wieder begegnet. Wie auch die verlängerte Rekapillierungszeit ist die Marmorierung ein Zeichen der Mikrozirkulationsstörung. Erfahrene Kliniker wissen schon lange, dass diese als schlechtes Zeichen angesehen werden muss. Doch welchen Einfluss genau hat die Marmorierung auf die Mortalität der Patienten?

Bereits 2011 hat die französische Gruppe um Ait-Oufella et al. sich mit der Marmorierung im Rahmen der Sepsis beschäftigt. Sie entwickelten den „Mottling Score“, der die mikrozirkulatorischen Veränderungen im Bereich des Knies einteilt. Hierbei gibt es folgende Grade:

 

Score 0 – Keine Marmorierung

Score 1 – Eine etwa münzgroße Marmorierung über dem Knie

Score 2 – Moderat marmorierter Bereich, der die Kniescheibe nicht überschreitet

Score 3 – Mild marmorierter Bereich, der die Mitte des Oberschenkels nicht überschreitet

Score 4 – Schwer marmorierter Bereich, der die Leistenregion nicht überschreitet

Score 5 – Schwerst-marmorierter Bereich, der die Leiste überschreitet

 

Wichtig ist hierbei, dass dieser sehr leicht zu erfassende Score nach sechs Stunden einen stärkeren Prädiktor für die 14-tages Mortalität darstellt, als beispielsweise der Laktatspiegel oder die Urinproduktion des Patienten.

Leider findet sich dieser Score im Bereich der Notfall- und Intensivmedizin viel zu selten, da er durchaus eine zusätzliche Informationsquelle für die Entscheidung der Therapie darstellen kann. Er wäre mit Leichtigkeit in die Versorgung in den Notfallambulanzen und Intensivstationen zu integrieren. Deshalb haben wir ihn hier als Infographik zusammengefasst.

 

Bolus-Vasopressoren

Vasopressoren in der Notfallmedizin

Vasopressoren werden Notfallpatienten verabreicht, um den Blutdruck und somit die Organperfusion aufrechtzuerhalten.

Bolus-Vasopressoren

Folgende Situationen können unter anderem einen Vasopressor-Einsatz erfordern:

  • Rapid Sequence Induction
  • ROSC
  • Procedural Sedation (z.B. Analgosedierung zur Reponierung von Frakturen)
  • Peri-Arrest-Situation
  • Überbrückung bis zur Anwendung von kontinuierlicher Katecholamingabe

Wichtig ist die genaue Dosierung bzw. das Mischverhältnis, denn die unbeabsichtigte Gabe einer zu hohen Dosierung kann Patienten durchaus auch immensen Schaden zufügen. (!) Die im Infograph angegebenen Dosierungen sind lediglich Vorschläge und sollten im Einklang mit lokalen bzw. Krankenhaus- oder Rettungsdienst-internen Algorithmen verwendet werden.

Wir haben für Euch die gebräuchlichsten Vasopressoren, die als Boli verabreicht werden können, in einem Infograph dargestellt. Weitere ebenfalls in Österreich verwendeten Vasopressoren sind z.B. Akrinor® oder Ephedrin.

 

 

Notfallthorakotomie

Im Jahr 1902 wurde Dr. Luther Leonidas Hill in Alabama zu einem 13-jährigen Buben gerufen, der eine Stichverletzung in den Thorax aufwies und dessen Puls nur mehr schwach zu tasten war. Der Arzt erkannte den Ernst der Lage und führte an Ort und Stelle eine Thorakotomie am Küchentisch durch, wodurch er eine linksseitige, kardiale Wunde nähen konnte. Der Bub überlebte und konnte eine volle Genesung erreichen. Dies war der erste dokumentierte Fall einer prähospitalen Notfallthorakotomie.

Die prähospitale Notfallthorakotomie wird heutzutage eindeutig von der elektiven und der dringlichen Thorakotomie unterschieden und wird im englischen Sprachraum als „Resuscitative Thoracotomy“ bezeichnet – also „lebensrettende Thorakotomie“. Diese Maßnahme ist schon seit langem im Notfallmanagement von traumatischen Verletzungen bekannt und wird seit Jahrzehnten im anglo-amerikanischen Raum in Notaufnahmen durchgeführt. Das London-HEMS-Team (Helicopter Emergency Medical System) machte die Notfallthorakotomie weltbekannt, da es unter anderem die Durchführung auf das Wesentlichste beschränkt und damit durchaus gute Outcomes erzielt.

Da Thoraxchirurgen nicht innerhalb des Zeitlimits von < 10min nach einem traumatischen Kreislaufstillstand beim Patienten sein können, wird die prähospitale Notfallthorakotomie durch Nicht-Spezialisten (in Thoraxchirurgie) durchgeführt, nämlich von speziell geschulten Notfallmedizinern, Notärzten, Anästhesisten oder Unfallchirurgen.

Das YEMA-Team hat die aktuelle Datenlage und die aktuelle Vorgehensweise als Infographic dargestellt. Wir hoffen, Ihr habt damit Spaß und freuen uns auf eine angeregte Diskussion.

Weiterführende Quellen/Videos/Podcasts:

London HEMS: https://www.youtube.com/watch?v=vd9gKGkGFd4

Sydney HEMS: https://www.youtube.com/watch?v=uqltLKpuCig

Notaufnahme Thorakotomie (linksseitig): https://www.youtube.com/watch?v=8BlPxQI2C90

Podcast The Resus Room: http://theresusroom.libsyn.com/podcast/traumatic-arrest-roadside-to-resus

 

  1. Truhlar A, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2015;95:148-201.
  2. Wise D, Davies G, Coats T, Lockey D, Hyde J, Good A. Emergency thoracotomy: „how to do it“. Emergencymedicine journal : EMJ 2005;22:22-4.
  3. Coats TJ, Keogh S, Clark H, Neal M. Prehospital resuscitative thoracotomy for cardiac arrest after penetrating trauma: rationale and case series. The Journal of trauma 2001;50:670-3.
  4. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-019l_S3_Polytrauma_Schwerverletzten-Behandlung_2017-08.pdf
  5. Sherren PB, Reid C, Habig K, Burns BJ. Algorithm for the resuscitation of traumatic cardiac arrest patients in a physician-staffed helicopter emergency medical service. Critical care 2013;17:308.
  6. Lockey DJ, Lyon RM, Davies GE. Development of a simple algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:738-42.
  7. Athanasiou T, Krasopoulos G, Nambiar P, et al. Emergency thoracotomy in the pre-hospital setting: a procedure requiring clarification. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2004;26:377-86.
  8. http://www.necn.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/05/2015-02-23-Thoracotomy-SOP.pdf

 

 

Brrr…. Hypothermie

Hypothermie

Weihnachtszeit und Winter stehen vor der Tür – und somit auch kalte Temperaturen. Das hat uns veranlasst, für Euch die Grundlagen und Therapie der Hypothermie, sowie die dadurch notwendigen Änderungen im Reanimationsalgorithmus in einen Infograph zu verpacken, damit ihr für die hypothermen Notfälle gerüstet seid.

Eine Kernbotschaften ist, die Entscheidung zum Abbruch einer CPR unbedingt davon abhängig zu machen, ob eine Hypoxie vor oder nach Beginn des Kreislaufstillstandes aufgetreten ist. Zweiteres ist mit einer deutlich höheren Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden. Daher gehört eine gute Anamnese bzw. Befragen von Angehörigen/Rettungsmitgliedern zu einer der wichtigsten Aufgaben von Notfallmedizinern oder von Notaufnahme-Mitarbeitern.

 

1×1 der Akutdialyse bei akutem Nierenversagen

Das akute Nierenversagen (ANV/AKI) spielt in der Akut-, Notfall- und Intensivmedizin eine große Rolle. Etwa 57% aller Patienten auf der Intensivstation haben ein (begleitendes) ANV, wobei etwa 5-13% eine Nierenersatztherapie benötigen. Die Mortalität wird zwischen 20%-80% angegeben, wobei hier die Komorbiditäten und Genese des ANV für die hohe Schwankungsbreite maßgeblich sind.

Für den Akut- und Notfallmediziner ist es wichtig die absoluten Dialyseindikationen zu erkennen. Speziell die Hyperkaliämie mit und ohne EKG-Veränderungen ist häufig auf den Notaufnahmen zu finden, aber eben auch die Volumenüberlastung und urämische Symptomatik.

Kommt man in die Verlegenheit einen temporären Dialysekatheter legen zu müssen (egal wie er im Haus heißt, Quinton, Shaldon, HF-Katheter, etc..) ist einiges zu beachten. Neben der korrekten, möglichst sterilen, ultraschallgesteuerten Punktion ist auch die Wahl des Gefäßes und der Katheterlänge für die Kollegen, die Dialysieren von Bedeutung. Der vor allem Anästhesisten und Intensivmedizinern geliebte V. subclavia-Zugang ist für die CRRT, also kontinuierliche low-flow-Therapie (CVVHD, CiCa, etc.) zwar vollkommen ausreichend, aber hat für die intermittierende Dialyse (iHD) auf der Nephrologie (HF, HD, HDF) meist eine zu geringe Flussrate (low-flow CRRT – z.B. bei 80 kg Patienten – flow 25-100 ml/min; iHD-flow 150-350 ml/min). Außerdem haben diese Zugänge eine deutlich erhöhte Stenosierugsrate, was für die langfristige (Dialyse-)Versorgung des Patienten von Nachteil ist.

Natürlich ist die Wahl des Modus und der weiteren Versorgung nicht die Aufgabe des Akut- und Notfallmediziners, dennoch soll die Infographic eine kleine Übersicht über die Nierenersatztherapie beim akuten Nierenversagen bieten.

 

Viel Spaß! Und bei Fragen einfach melden!

 

YEMA Stammtisch #5 und Neumitglieder-Aktion

Liebe Interessierte!

Wir möchten Euch herzlich zu unserem nächsten Stammtisch am 9. November einladen.

Wer? Notfallmedizin-Begeistere aus verschiedenen Berufsgruppen

Wo? nachBar, Laudongasse 8, 1080 Wien (2min von alten AKH, öffentlich sehr gut erreichbar)

Was? Gemütliches Zusammensein, interessante Unterhaltungen und kühle Getränke

Wann? Donnerstag 9.November 2017, ab 19 Uhr

 


Und für allen die schon immer Mitglied werden wollten möchten wir einen kleinen Anreiz bieten: Ab 1. Oktober bezahlt ihr gleich den Mitgliedsbeitrag für 2018! 

Gleich einen Mitgliedsantrag ausfüllen!

Was ist eigentlich #FOAM?

„FOAM“ steht für „Free Open Access Meducation“

„Erfunden“ wurde der Begriff im Jahr 2012 im Rahmen einer Konferenz in Irland. FOAM ist keine Bezeichnung für eine bestimmte Art von Ressourcen oder ein Fortbildungs-Konzept,  es ist vielmehr eine gemeinschaftliche Bewegung mit dem Ziel, kostenlose medizinische Aus- und Fortbildungsressourcen über das Internet einem möglichst breiten Kreis von Personen zugänglich zu machen.  Im Wesentlichen handelt es sich dabei um Blogs (meist Textbeiträge) und Podcasts (Audiobeiträge).

Inzwischen gibt es eine sehr große Zahl an Ressourcen im Internet. Häufig wird genau das als Nachteil gesehen – wem kann man glauben? Immerhin gibt es keine festen akademischen Strukturen wie bei klassischen Journals oder Kongressen.

Wie FOAM funktioniert

Doch das ist auch nicht notwendig, denn FOAM ist kein Ersatz für solche Strukturen, sondern vielmehr eine Erweiterun – Stichwort „asynchrones Lernen“. Man stelle sich eine wöchentliche Abteilungsvorbildung vor: Jemand aus dem Team bereitet eine Präsentation zu einem Thema vor, jene die gerade da sind und Zeit haben kommen vorbei und hören sich das an. Typischerweise werden nie alle da sein, wer den Krankenhausalltag kennt wird wissen, dass man im stressigen Alltag oft auch nicht zu 100% aufnahmefähig ist.

Genau an diesem Punkt setzt FOAM an: Statt eine Präsentation für einen begrenzten Personenkreis zu machen, hat man begonnen Fortbildungen aufzunehmen und kostenlos ins Internet zu stellen. Damit ist sie jederzeit für alle Interessierten verfügbar und als Zuhörer kann man selbst entscheiden, wann man „aufnahmefähig“ ist und etwas neues lernen will.

Ein weiterer Punkt ist natürlich auch, dass Fortbildungen nicht überall verfügbar sind: FOAM trägt damit auch aktiv zur Verbreitung von Wissen an in dieser Hinsicht benachteiligte Menschen bei – denn die einzige Voraussetzung um die Inhalte zu konsumieren ist ein Internetzugang.

Viele Infos – aber wo soll man anfangen?

Das „Mutterschiff“ der FOAM-Bewegung ist life in the fast lane, eine sehr umfangreiche Seite aus Australien mit großen Autorenteam. Sie vereint Blogposts, Podcasts und bietet insbesondere ein wöchentliches Review der besten internationalen FOAM-Beiträge. Auch die Top 100 ist einen Blick wert, hier findet man echte Klassiker. Sehr bekannt ist außerdem EMCrit von Scott Weingart, REBEL EM und The Skeptic’s Guide to EM.

Allen, die keine wesentliche Publikation verpassen wollen seien the Bottom Line und Critical Care Reviews, hier insbesondere das jährlich kostenlos als PDF erscheinende Buch mit den wichtigsten Studien des vergangenen Jahres empfohlen.

Aber auch auf Deutsch gibt es inzwischen einige Angebote: dasFOAM vereint eine ganze Reihe von Autoren und bietet ebenfalls ein regelmäßiges Review interessanter Beiträge aus der FOAM-Welt. News Papers ist eine interessante Seite mit einem Fokus auf aktueller Literatur, bei wAINS World findet man Beiträge zu einem breiten Spektrum von Themen im AINS-Bereich.  Mit FOAMina gibt es auch ein ein spannendes Angebot aus Österreich.

Zum Abschluss noch ein Hinweis auf SMACC. SMACC ist der Kongress zur FOAM-Bewegung und steht für Social Media and Critical Care. Der Kongress selbst ist zwar nicht kostenlos, allerdings werden alle Vorträge in sehr hoher Qualität aufgenommen und übers Jahr verteilt wird alles kostenlos online gestellt. Und die Mediatheken haben es wirklich in sich – bald folgt an dieser Stelle ein Beitrag mit unseren „Best of SMACC“ Talks. Schaut wieder rein!

Akutes Koronarsyndrom in der Notaufnahme – Rule in und Rule Out

20 Mio. Menschen werden in Notaufnahmen Europas und den USA jahrlich mit Verdacht auf Akutes Koronarsyndrom (ACS) untersucht. Welche Strategien zum sicheren Ausschluss werden in eurem Krankenhaus angewendet?

Judd Hollander hat in einem sensationellen Artikel 6 Biomarker-Strategien zusammengefasst, mit denen ein potentielles ACS bei der Majorität der Patienten ausgeschlossen werden kann.

Diese Strategien stellen Risiko-Stratifizierungen dar, die nur in Zusammenhang mit der klinischen Untersuchung, nach Ausschluss eines eindeutigen STEMIs und im Optimalfall an die lokalen Prozeduren angepasst werden sollten.

„…there are no false-positive troponin elevations.“ (1)

Zum Artikel: http://circ.ahajournals.org/content/134/7/547? download=true

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  1. Hollander JE. Managing troponin testing [printed online ahead of print June 25, 2016]. Ann Emerg Med. doi: 10.1016/j.annemergmed. 2016.05.023. http://www.annemergmed.com/article/S0196- 0644(16)30203-7/abstract. Accessed June 1, 2016.