UARGHH… Intubation bei un-/erwartetem Erbrechen oder massiver Blutung

UARGHH… Intubation bei un-/erwartetem Erbrechen oder massiver Blutung

Wir stellen hier die Vorgangsweise von Sydney HEMS bei unerwartetem oder erwartetem Erbrechen bzw. bei massiver Blutung im Bereich des oberen Atemweges vor. Grundsätzlich besteht bei jedem nicht nüchternen Patienten (Nahrungsaufnahme <6h) ein erhöhtes Risiko für Aspiration und Trauma-Patienten werden generell als nicht-nüchtern angesehen, da bei diesen die Magenentleerung gestört ist.

  • Prävention: Kopf/Oberkörper hoch bei allen Patienten – Reduktion des Risikos für passive Regurgitation
  • Kommunikation und Schutz: Allen Teammitgliedern die Gefahr kommunizieren und (wenn vorhanden) selbst Augenschutz anlegen
  • Absaugung: 2 funktionstüchtige Absauger bereithalten und vorab testen

-Normale Absauger mit Fingertip sind unsicher, da das Fingertip-Loch manuell verschlossen werden muss

-Sauger mit großem Lumen oder im besten Fall nur großen Absaugschlauch verwenden – vor allem bei grobem Erbrochenen

-Ein Tubus Größe 6 ohne Tubus-Adapter kann ebenfalls als idealer Absauger verwendet werden, wenn er auf den Absaug-Schlauch gesteckt wird. Der Vorteil davon ist nicht nur das große Lumen, sondern auch der gewollte Verzicht auf den Fingertip.

-Weiters kann auch ein kommerziell verfügbarer, fester DuCanto-Absaugkatheter empfohlen werden, der die Form eines chirurgischen Absaugkatheters hat. (Conflict of Interest ausgeschlossen)

Zusätzlich gibt es Evidenz dafür, dass eine beabsichtigte „Intubation“ des Ösophagus eine Regurgitation verhindern kann, gleiches funktioniert auch zur Ableitung einer massiven Blutung bei z.B. Ösophagus-Varizen Blutung.

 

Hier könnt ihr weitere Informationen bzw. die Originalstudien nachlesen:

  • Kei J, Mebust DP. Comparing the Effectiveness of a Novel Suction Set-up Using an Adult Endotracheal Tube Connected to a Meconium Aspirator vs. a Traditional Yankauer Suction Instrument. The Journal of emergency medicine 2017;52:433-7.
  • Kornhall DK, Almqvist S, Dolven T, Ytrebo LM. Intentional oesophageal intubation for managing regurgitation during endotracheal intubation. Anaesthesia and intensive care 2015;43:412-4.
  • https://sydneyhems.com/2017/05/05/vomit-control-at-sydney-hems/
  • https://emcrit.org/emcrit/having-a-vomit-salad-with-ducanto/

 

 

[Journal Club] Die PROCAMINO Studie

In Europa mag man den Na-Kanal Blocker Procainamid nicht so wirklich: Medikament der Wahl bei der stabilen Breitkomplex-Tachykardie ist Amiodaron  (Sedacoron® – Bei der instabilen Tachykardie wäre es übrigens die elektrische Kardioversion).

Mit der PROCAMINO Studie gibts recht gute Evidenz gegen Amiodaron  und für das Procainamid, die Anwendung der beiden Medikamente ist auch sehr ähnlich (Kurzinfusion, keine Bolusgabe!).

Wer mehr zur Studie lesen will: The Bottom Line

Unsere Frage an Euch da draussen: Wer hättte Procainamid zur Verfügung? Und wer benutzt es?

[Journal Club] Intubation durch Paramedics in Australien

PubMed LINK

In diesem interessanten Paper wurden über einen Zeitraum von 7 Jahren alle Paramedic-Intubationen ausgewertet (retrospektive Registerauswertung). Dabei intubierten Paramedics im Durchschnitt nur 3 mal pro Jahr,  jene mit mehr Intubations-Erfahrung erzielten eine höhere Erfolgsrate beim ersten Versuch, in der Gesamtschau war die Erfolgsrate jedoch auch so sehr hoch (95% Gesamt-Erfolgsrate und 80% First-Pass- Erfolgsrate).

Eine Einschränkung der Studie ist, dass die Erfolgsrate von den Paramedics selbst berichtet wurde (Reporting Bias), außerdem fehlten in 17% der Fälle die Daten zur Anzahl der Intubationsversuche. In diesen Fällen wurde von den Autoren angenommen, dass die Intubation beim 1. Versuch erfolgreich war.

Bei Patienten mit Herz-Kreislauf Stillstand hatte die Erfahrung des Paramedics keinen signifikaten Einfluss auf die Rate von ROSC oder Patienten-Überleben. Die endotracheale Intubation im allgemeinen hatte jedoch eine höhere Rate an ROSC zu Folge, ein Überlebensvorteil für Patienten konnte allerdings nicht nachgewiesen werden.


Abstract

Paramedic Intubation Experience Is Associated With Successful Tube Placement but Not Cardiac Arrest Survival.
Dyson K, Bray JE, Smith K, Bernard S, Straney L, Nair R, Finn J.
Ann Emerg Med. 2017 Sep;70(3):382-390.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.02.002.

STUDY OBJECTIVE:
Paramedic experience with intubation may be an important factor in skill performance and patient outcomes. Our objective is to examine the association between previous intubation experience and successful intubation. In a subcohort of out-of-hospital cardiac arrest cases, we also measure the association between patient survival and previous paramedic intubation experience.

METHODS:
We analyzed data from Ambulance Victoria electronic patient care records and the Victorian Ambulance Cardiac Arrest Registry for January 1, 2008, to September 26, 2014. For each patient case, we defined intubation experience as the number of intubations attempted by each paramedic in the previous 3 years. Using logistic regression, we estimated the association between intubation experience and (1) successful intubation and (2) first-pass success. In the out-of-hospital cardiac arrest cohort, we determined the association between previous intubation experience and patient survival.

RESULTS:
During the 6.7-year study period, 769 paramedics attempted intubation in 14,857 patients. Paramedics typically performed 3 intubations per year (interquartile range 1 to 6). Most intubations were successful (95%), including 80% on the first attempt. Previous intubation experience was associated with intubation success (odds ratio 1.04; 95% confidence interval 1.03 to 1.05) and intubation first-pass success (odds ratio 1.02; 95% confidence interval 1.01 to 1.03). In the out-of-hospital cardiac arrest subcohort (n=9,751), paramedic intubation experience was not associated with patient survival.

CONCLUSION:
Paramedics in this Australian cohort performed few intubations. Previous experience was associated with successful intubation. Among out-of-hospital cardiac arrest patients for whom intubation was attempted, previous paramedic intubation experience was not associated with patient survival.

Bad News – das SPIKES Schema!

Schlechte Nachrichten zu Überbringen ist schwierig, besonders wenn man es gut machen will. Baile et al. haben im Jahr 2000 in „The Oncologist“ das SPIKES Schema publiziert, bis heute wurde die Publikation über 1200 mal zitiert und das Schema ist Teil der Ausbildung in vielen Studiengängen.

Wir haben das Schema für Euch in einem Infograph aufbereitet:

SPIKES Infograph als PDF

 

The Mottling Score – Marmorierung in der Sepsis

Marmorierung ist ein Begriff, der uns schon im Untersuchungskurs während des Studiums immer wieder begegnet. Wie auch die verlängerte Rekapillierungszeit ist die Marmorierung ein Zeichen der Mikrozirkulationsstörung. Erfahrene Kliniker wissen schon lange, dass diese als schlechtes Zeichen angesehen werden muss. Doch welchen Einfluss genau hat die Marmorierung auf die Mortalität der Patienten?

Bereits 2011 hat die französische Gruppe um Ait-Oufella et al. sich mit der Marmorierung im Rahmen der Sepsis beschäftigt. Sie entwickelten den „Mottling Score“, der die mikrozirkulatorischen Veränderungen im Bereich des Knies einteilt. Hierbei gibt es folgende Grade:

 

Score 0 – Keine Marmorierung

Score 1 – Eine etwa münzgroße Marmorierung über dem Knie

Score 2 – Moderat marmorierter Bereich, der die Kniescheibe nicht überschreitet

Score 3 – Mild marmorierter Bereich, der die Mitte des Oberschenkels nicht überschreitet

Score 4 – Schwer marmorierter Bereich, der die Leistenregion nicht überschreitet

Score 5 – Schwerst-marmorierter Bereich, der die Leiste überschreitet

 

Wichtig ist hierbei, dass dieser sehr leicht zu erfassende Score nach sechs Stunden einen stärkeren Prädiktor für die 14-tages Mortalität darstellt, als beispielsweise der Laktatspiegel oder die Urinproduktion des Patienten.

Leider findet sich dieser Score im Bereich der Notfall- und Intensivmedizin viel zu selten, da er durchaus eine zusätzliche Informationsquelle für die Entscheidung der Therapie darstellen kann. Er wäre mit Leichtigkeit in die Versorgung in den Notfallambulanzen und Intensivstationen zu integrieren. Deshalb haben wir ihn hier als Infographik zusammengefasst.

 

Bolus-Vasopressoren

Vasopressoren in der Notfallmedizin

Vasopressoren werden Notfallpatienten verabreicht, um den Blutdruck und somit die Organperfusion aufrechtzuerhalten.

Bolus-Vasopressoren

Folgende Situationen können unter anderem einen Vasopressor-Einsatz erfordern:

  • Rapid Sequence Induction
  • ROSC
  • Procedural Sedation (z.B. Analgosedierung zur Reponierung von Frakturen)
  • Peri-Arrest-Situation
  • Überbrückung bis zur Anwendung von kontinuierlicher Katecholamingabe

Wichtig ist die genaue Dosierung bzw. das Mischverhältnis, denn die unbeabsichtigte Gabe einer zu hohen Dosierung kann Patienten durchaus auch immensen Schaden zufügen. (!) Die im Infograph angegebenen Dosierungen sind lediglich Vorschläge und sollten im Einklang mit lokalen bzw. Krankenhaus- oder Rettungsdienst-internen Algorithmen verwendet werden.

Wir haben für Euch die gebräuchlichsten Vasopressoren, die als Boli verabreicht werden können, in einem Infograph dargestellt. Weitere ebenfalls in Österreich verwendeten Vasopressoren sind z.B. Akrinor® oder Ephedrin.

 

 

Notfallthorakotomie

Im Jahr 1902 wurde Dr. Luther Leonidas Hill in Alabama zu einem 13-jährigen Buben gerufen, der eine Stichverletzung in den Thorax aufwies und dessen Puls nur mehr schwach zu tasten war. Der Arzt erkannte den Ernst der Lage und führte an Ort und Stelle eine Thorakotomie am Küchentisch durch, wodurch er eine linksseitige, kardiale Wunde nähen konnte. Der Bub überlebte und konnte eine volle Genesung erreichen. Dies war der erste dokumentierte Fall einer prähospitalen Notfallthorakotomie.

Die prähospitale Notfallthorakotomie wird heutzutage eindeutig von der elektiven und der dringlichen Thorakotomie unterschieden und wird im englischen Sprachraum als „Resuscitative Thoracotomy“ bezeichnet – also „lebensrettende Thorakotomie“. Diese Maßnahme ist schon seit langem im Notfallmanagement von traumatischen Verletzungen bekannt und wird seit Jahrzehnten im anglo-amerikanischen Raum in Notaufnahmen durchgeführt. Das London-HEMS-Team (Helicopter Emergency Medical System) machte die Notfallthorakotomie weltbekannt, da es unter anderem die Durchführung auf das Wesentlichste beschränkt und damit durchaus gute Outcomes erzielt.

Da Thoraxchirurgen nicht innerhalb des Zeitlimits von < 10min nach einem traumatischen Kreislaufstillstand beim Patienten sein können, wird die prähospitale Notfallthorakotomie durch Nicht-Spezialisten (in Thoraxchirurgie) durchgeführt, nämlich von speziell geschulten Notfallmedizinern, Notärzten, Anästhesisten oder Unfallchirurgen.

Das YEMA-Team hat die aktuelle Datenlage und die aktuelle Vorgehensweise als Infographic dargestellt. Wir hoffen, Ihr habt damit Spaß und freuen uns auf eine angeregte Diskussion.

Weiterführende Quellen/Videos/Podcasts:

London HEMS: https://www.youtube.com/watch?v=vd9gKGkGFd4

Sydney HEMS: https://www.youtube.com/watch?v=uqltLKpuCig

Notaufnahme Thorakotomie (linksseitig): https://www.youtube.com/watch?v=8BlPxQI2C90

Podcast The Resus Room: http://theresusroom.libsyn.com/podcast/traumatic-arrest-roadside-to-resus

 

  1. Truhlar A, Deakin CD, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2015;95:148-201.
  2. Wise D, Davies G, Coats T, Lockey D, Hyde J, Good A. Emergency thoracotomy: „how to do it“. Emergencymedicine journal : EMJ 2005;22:22-4.
  3. Coats TJ, Keogh S, Clark H, Neal M. Prehospital resuscitative thoracotomy for cardiac arrest after penetrating trauma: rationale and case series. The Journal of trauma 2001;50:670-3.
  4. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-019l_S3_Polytrauma_Schwerverletzten-Behandlung_2017-08.pdf
  5. Sherren PB, Reid C, Habig K, Burns BJ. Algorithm for the resuscitation of traumatic cardiac arrest patients in a physician-staffed helicopter emergency medical service. Critical care 2013;17:308.
  6. Lockey DJ, Lyon RM, Davies GE. Development of a simple algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:738-42.
  7. Athanasiou T, Krasopoulos G, Nambiar P, et al. Emergency thoracotomy in the pre-hospital setting: a procedure requiring clarification. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2004;26:377-86.
  8. http://www.necn.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/05/2015-02-23-Thoracotomy-SOP.pdf

 

 

Brrr…. Hypothermie

Hypothermie

Weihnachtszeit und Winter stehen vor der Tür – und somit auch kalte Temperaturen. Das hat uns veranlasst, für Euch die Grundlagen und Therapie der Hypothermie, sowie die dadurch notwendigen Änderungen im Reanimationsalgorithmus in einen Infograph zu verpacken, damit ihr für die hypothermen Notfälle gerüstet seid.

Eine Kernbotschaften ist, die Entscheidung zum Abbruch einer CPR unbedingt davon abhängig zu machen, ob eine Hypoxie vor oder nach Beginn des Kreislaufstillstandes aufgetreten ist. Zweiteres ist mit einer deutlich höheren Überlebenswahrscheinlichkeit verbunden. Daher gehört eine gute Anamnese bzw. Befragen von Angehörigen/Rettungsmitgliedern zu einer der wichtigsten Aufgaben von Notfallmedizinern oder von Notaufnahme-Mitarbeitern.

 

1×1 der Akutdialyse bei akutem Nierenversagen

Das akute Nierenversagen (ANV/AKI) spielt in der Akut-, Notfall- und Intensivmedizin eine große Rolle. Etwa 57% aller Patienten auf der Intensivstation haben ein (begleitendes) ANV, wobei etwa 5-13% eine Nierenersatztherapie benötigen. Die Mortalität wird zwischen 20%-80% angegeben, wobei hier die Komorbiditäten und Genese des ANV für die hohe Schwankungsbreite maßgeblich sind.

Für den Akut- und Notfallmediziner ist es wichtig die absoluten Dialyseindikationen zu erkennen. Speziell die Hyperkaliämie mit und ohne EKG-Veränderungen ist häufig auf den Notaufnahmen zu finden, aber eben auch die Volumenüberlastung und urämische Symptomatik.

Kommt man in die Verlegenheit einen temporären Dialysekatheter legen zu müssen (egal wie er im Haus heißt, Quinton, Shaldon, HF-Katheter, etc..) ist einiges zu beachten. Neben der korrekten, möglichst sterilen, ultraschallgesteuerten Punktion ist auch die Wahl des Gefäßes und der Katheterlänge für die Kollegen, die Dialysieren von Bedeutung. Der vor allem Anästhesisten und Intensivmedizinern geliebte V. subclavia-Zugang ist für die CRRT, also kontinuierliche low-flow-Therapie (CVVHD, CiCa, etc.) zwar vollkommen ausreichend, aber hat für die intermittierende Dialyse (iHD) auf der Nephrologie (HF, HD, HDF) meist eine zu geringe Flussrate (low-flow CRRT – z.B. bei 80 kg Patienten – flow 25-100 ml/min; iHD-flow 150-350 ml/min). Außerdem haben diese Zugänge eine deutlich erhöhte Stenosierugsrate, was für die langfristige (Dialyse-)Versorgung des Patienten von Nachteil ist.

Natürlich ist die Wahl des Modus und der weiteren Versorgung nicht die Aufgabe des Akut- und Notfallmediziners, dennoch soll die Infographic eine kleine Übersicht über die Nierenersatztherapie beim akuten Nierenversagen bieten.

 

Viel Spaß! Und bei Fragen einfach melden!